Iscrizione al progetto Obiettivo Benessere Globale

Attraverso il seguente modulo, adeguatamente compilato, puoi iscriverti alle serate del progetto. Il contributo libero finalizzato a coprire le spese vive (affitto sala e poco altro) verrà raccolto durante gli incontri.

Leggi attentamente la presentazione del progetto a questa pagina e quanto riportato nel modulo.

GRAZIE!

dott. Pier Luigi Masini

Nome e Cognome *

Email *

Cellulare

Come desideri essere informato sull'attività del gruppo (possibilmente scegliere WhatsApp): *

Data di nascita

Città dove vivi

Descrivi eventuali problematiche di salute attuali e patologie pregresse:

Esempi: attacchi di panico da molti anni; cefalea ricorrente da 6 mesi; dolore alla spalla destra da 2 anni; protesi ginocchio sinistro 12 anni fa; recente intervento per colecistectomia.

Malattie presenti in parenti di primo grado:

Esempi: ictus, diabete, osteoporosi con fratture.

Riporta i farmaci che assumi, indicando nome, dosaggio e posologia:

Esempi: Cardioaspirina 100 mg 1 cp al di; Ramipril 2.5 mg 1 cp al di; indica anche integratori, rimedi omeopatici, ecc.

Allergie conosciute a farmaci, alimenti, o altro e intensità (se assenti scrivi "nessuna"): *

Esempi: lieve allergia ai pollini; grave allergia a arachidi; shock anafilattico con metoclopramide.

Dichiaro di voler partecipare liberamente alle attività proposte dal dott. Pier Luigi Masini, dalle quali non pretendo alcun miglioramento della mia salute psicofisica, ma mi predispongo per la ricerca di una maggior consapevolezza di me stessa/o che può favorire il mio benessere generale. Sono a conoscenza del fatto che le attività proposte, eseguite in secondo le indicazioni fornite, non portano a danno fisico, ma anzi in generale ne aumentano il benessere, e il loro carico fisico è paragonabile a comuni attività quotidiane. Mi atterrò quindi alle indicazioni e limiterò i miei movimenti fisici adeguandoli alle condizioni di cui sono portatrice/portatore, accuratamente descritte da me in questo modulo (eventualmente discusse personalmente col dott. Masini in caso di dubbi), non è tuttavia escludibile che potrei essere affetta/o da alterazioni organiche (es. un danno tendineo) di cui non sono a conoscenza e che potrebbero precipitare imprevedibilmente durante l'esecuzione delle pratiche (es. in rottura tendinea), per cui libero il dott. Masini da ogni responsabilità riguardante possibili danni fisici derivanti da attività inappropriate al mio stato di salute. Osserverò piena riservatezza riguardo a ciò di cui verrò a conoscenza riguardante gli altri partecipanti. Non divulgherò registrazioni (audio/video) degli incontri o materiale didattico fornito in modo confidenziale. Verrò inserito in un gruppo WhatsApp o mailing list (vedi scelta effettuata) per rimanere informata/o sulle attività del progetto e scambiare materiale utile. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del GDPR e del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” al fine di partecipare alle attività del progetto Obiettivo Benessere Globale e di essere informata/o sulle stesse come da scelta effettuata. *

Accetto

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