Codice identificativo ricevuto per mail *

Data di nascita

Descrivi eventuali problematiche di salute attuali e patologie pregresse:

Esempi: attacchi di panico da molti anni; cefalea ricorrente da 6 mesi; dolore alla spalla destra da 2 anni; protesi ginocchio sinistro 12 anni fa; recente intervento per colecistectomia.

Malattie presenti in parenti di primo grado:

Esempi: ictus, diabete, osteoporosi con fratture.

Riporta i farmaci (compresi integratori, prodotti erboristici e altro) che assumi, indicando nome, dosaggio e posologia:

Esempi: Cardioaspirina 100 mg 1 cp al di; Ramipril 2.5 mg 1 cp al di; indica anche integratori, rimedi omeopatici, ecc.

Allergie conosciute a farmaci, alimenti, o altro e intensità (se assenti scrivi "nessuna"):

Esempi: lieve allergia ai pollini; grave allergia a arachidi; shock anafilattico con metoclopramide.

Aspettative, necessità, o problematiche che ti hanno portato ad iscriverti a questo percorso:

Dichiaro di voler partecipare liberamente alle attività proposte dal dott. Pier Luigi Masini, dalle quali non pretendo alcun miglioramento della mia salute psicofisica, ma mi predispongo per la ricerca di una maggior consapevolezza di me stessa/o che può favorire il mio benessere generale. Sono a conoscenza del fatto che le attività, proposte in forma completamente gratuita (salvo percorsi istituzionali), eseguite secondo le indicazioni fornite, non portano a danno fisico, ma anzi in generale ne aumentano il benessere, e il loro carico fisico è paragonabile a comuni attività quotidiane. Mi atterrò quindi alle indicazioni e limiterò i miei movimenti fisici adeguandoli alle condizioni di cui sono portatrice/portatore, accuratamente descritte da me in questo modulo (eventualmente discusse personalmente col dott. Masini in caso di dubbi), non è tuttavia escludibile che potrei essere affetta/o da alterazioni organiche (es. un danno tendineo, o una patologia vascolare) di cui non sono a conoscenza e che potrebbero precipitare imprevedibilmente durante l'esecuzione delle pratiche (es. in rottura tendinea, o ischemia periferica/cardiaca/cerebrale), per cui libero il dott. Masini da ogni responsabilità riguardante possibili danni fisici derivanti da attività inappropriate al mio stato di salute. Osserverò piena riservatezza riguardo a ciò di cui verrò a conoscenza riguardante gli altri partecipanti. Non divulgherò registrazioni (audio/video) degli incontri o materiale didattico fornito in modo confidenziale. Verrò inserita/o in un gruppo WhatsApp (solo per il percorso Obiettivo Benessere Globale) e nella mailing list al fine di rimanere informata/o sulle attività del progetto e scambiare materiale utile (potrò richiederne la cancellazione in qualsiasi momento). Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del GDPR e del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” al fine di partecipare alle attività del progetto Obiettivo Benessere Globale e di essere informata/o sulle stesse. *

Accetto (necessario per proseguire all'iscrizione)

La mia iscrizione riguarda: *

Percorso Obiettivo Benessere Globale
Percorso per operatori scolastici
Solo incontri a partecipazione libera

Obiettivo Benessere Globale è un percorso gratuito, ma strutturato, prevede incontri riservati ai partecipanti e in genere una frequenza di almeno 3 mesi circa.

Come hai conosciuto le mie attività?

Eventuali note aggiuntive